안녕하세요? PGR21에만 서식하는 여왕의심복입니다.

지난번 청와대 청원글에 보여주신 따뜻한 관심에 감사드립니다. 다른 커뮤니티에도 가입해서 글을 올려보았는데, 역시 고향만한 곳이 없더군요.

어제부터 문재인 케어가 실검에 올라와 있더군요. 주로 PGR21에는 감염병에 관련된 글로만 인사를 드렸었는데, 사실 저의 본업은 예방의학 중에서도 보건의료제도와 관련된 일을 하는 의료관리학입니다. 감염병은 군에서 잠시 다루었던 부전공 같은 것이었는데, 지금은 주변 사람들도 제 본업에 대해서 헷갈려하고 있습니다. 잡설은 여기까지 하고, 오늘은 문재인 케어에 대한 PGR21에 계신 여러분의 이해를 돕고 함께 고민해보는 글을 올리고자 합니다.

저는 나름대로 중립적이고 학문적인 시각에서 우리나라 보건의료제도를 바라보고 있다고 생각합니다. 그러나 본인의 생업이나 직접적인 이해관계에 관련된 분야를 누가 품평하듯 이야기하는 것이 얼마나 불쾌한 것인지 알기에 조금 더 조심스럽게 이야기를 드리고자 합니다.


가. 문재인케어란 무엇인가?

2017년 8월 발표된 문재인 케어는 '2022년까지 의료비 걱정에서 자유로운 나라는 만들겠다.' 라는 캐치프레이즈로 총 30조원을 투입해서 건강보험 보장률을 70%로 만들겠다는 계획입니다.

(1) 사전 개념 설명

여기서 건강보험 보장률과 관련 개념을 잠깐 설명하고 넘어가면, '건강보험 보장률'은 전체의료비 중 국민건강보험공단이 지불하는 비율인데요. 쉽게 설명하면 우리가 허리 디스크로 동네 병원에서 수술을 받았다고 생각해봅시다. 총 100만원의 진료비가 발생했다면 그 중 실제 내가 내는 돈만큼을 제외한 국가가 지불하는 금액을 비율로 나타낸 것입니다. 즉 병원에서 퇴원할 때 70만원을 냈으면 건강보험 보장률은 100-70 =30%가 되는 것이지요.

전체 의료비 중 국가가 지불하는 비율을 '건강보험 보장률'이라고 표현한다고 말씀드렸는데,  나머지 국민이 직접지불해야하는 금액의 비율을 '본인부담률'이라고 표현합니다. 이 본인부담률은 크게 두부분으로 나뉘는데, '법정본인부담률'과 '비급여본인부담률'입니다. 위의 사례에서 70만원 중 외래, 입원 진료비 자체에 대한 본인부담금이 30만원이고, MRI촬영과 특별한 독일제 수술재료와 같은 비급여 항목으로 인한 비급여 비용이 40만원이라면, 법정본인부담률은 30%, 비급여 본인부담률은 40%가 되는 것입니다.

여기서 또 하나 이해하셔야하는 개념이 '급여항목'과 '비급여항목'에 대한 것입니다. 급여항목은 국민건강보험공단에서 보장해주는 항목인데, 대부분 의학적인 필요가 확립이 되었거나, 필수적인 의료서비스로 인정받는 것들입니다. 비급여항목은 국민건강보험공단에서 지불을 해주지 않는 항목으로 국민이 직접 부담해야하는 부분입니다. 

여기서 '법정본인부담률'과 '비급여본인부담률'을 다시 설명하겠습니다. 급여항목 중 국가가 지불하는 항목을 제외한 것이 '법정본인부담'이고 비급여 항목에 대한 지불이 '비급여본인부담'입니다.

식으로 간단하게 표현해보겠습니다.

전체국민의료비 = 건강보험 보장금액 + 법정본인부담금 + 비급여본인부담금

전체국민의료비 = 급여항목(건강보험 보장금액 + 법정본인부담금) + 비급여항목

이렇게 되는 개념입니다.

(2) 문재인 케어는 무엇을 하려하는가?

 가장 쉽게 설명하면 문재인 케어는 국민의 본인부담률을 낮추려는 시도를 하고 있는 것입니다. 국가가 의료에 대한 보장을 늘리겠다고 하는 것이니 국민이 직접 내야하는 돈은 줄어들게 되는 것이지요. 당연히 이러한 시도는 쉽게 되지 않습니다. 따라서 아래와 같은 5가지 중점 대책을 제시했습니다.

 1. 모든 의학적 비급여를 건강보험으로 편입

 위에서 전체 국민의료비는 급여항목과 비급여항목으로 나눌 수 있다는 말씀을 드렸습니다.

 그런데 비급여항목은 다시 또 몇가지로 구분할 수 있습니다. (쉽게 설명드려야하는데 죄송합니다.)

 A. 의학적비급여, B. 법정 비급여, C. 합의 비급여, D. 미분류 비급여 이 네가지 분류인데요. 

 A. 의학적 비급여는 의학적으로 인정된 내용이나 최신 기술이나 비용이 너무 비싸 의료보험으로 보장해주기에는 어려운 항목들과 급여항목에는 포함되어 있지만 횟수, 용량 등이 규정되어 있는 항목들이 포함되어 있습니다.

 B. 법정 비급여는 법적으로 국민건강보험에서 보장해주지 않기로 규정되어 있는 항목입니다. 1/2인실을 이용할 때 드는 상급병실료차액이나, 대학병원 교수급에게 진료받을 때 드는 선택진료비, 증명서를 발급할 때 발생하는 제증명료 등이 대표적입니다.

 C. 합의비급여는 미용성형, 예방, 치과보철, 영양주사, 한방물리요법 같이 국민적 합의에 의해 국민건강보험공단이 보장해 주지 않는 부분입니다. 

 D. 미분류 비급여는 말 그대로 어디에도 속하지 않는 비급여 입니다.

 문재인 케어는 의학적 비급여를 없애려고 시도하고 있습니다. 비급여 항목 중 의학적으로 필요한 것은 결국 건강보험 제도권 안으로 포함시키겠다는 것이지요. 대표적으로 허리 디스크에 적용되는 MRI, 각종 암진단에 사용하는 초음파 등도 결국은 건강보험 보장의 영역으로 끌어들이겠다는 것입니다.

 문재인 케어의 핵심은 결국 이 의학적 비급여의 급여화에 있습니다. 그런데 그러면 단순히 진료비를 국민이 내는 것을 국가가 대신 내주는 것이 아닌가 생각하실 수 도 있고, 대부분은 맞는 이야기이지만 정말 많은 것이 이 속에 숨어있습니다. 이는 아래에서 차차 설명드리겠습니다.

 2. 국민부담이 큰 3대 비급여 해소 

 비급여 항목 중에는 금액 별로 보았을 때 가장 덩치가 큰 것들이 있습니다. 대표적으로 선택진료비, 상급병실료차액, 간병비를 따로 때어내서 3대 비급여라고 하는데요. 이를 줄이기 위한 노력은 지난정부 때부터 있었습니다. 대학병원 교수급 진료를 받을 때 드는 선택진료비는 2018년 완전히 폐지하고, 상급병실료도 일부 국가의 부담 비율을 늘려 국민의 부담을 줄이려는 계획을 가지고 있습니다. 간병비 역시 간호. 간병 통합서비스를 확대하면서 줄이겠다는 계획이지요. 

 3. 취약계층 대상자별 의료비 부담완화

 이 것은 특히 경제적으로 취약한 계층, 노인, 아동, 청소년, 임신 여성, 장애인 등에 대한 보장을 넓히겠다는 내용입니다.

 4. 소득수준에 비례한 본인부담 상한액 설정

 소득수준이 낮은 계층에 대해서는 연소득 10%미만으로 본인부담금을 낮추겠다는 것입니다. 즉 연봉 3000만원인 가장이 가족이 병에 걸려 병원에 가더라도 아무리 큰 병도 본인부담금은 300만원까지만 받겠다는 것입니다. 

 5. 재난적 의료비 지원 제도화

 재난적 의료비는 특수한 질환이나 중병으로 인해 가정의 경제적 존립이 위태로울 정도의 의료비가 발생하는 상황을 말합니다. 그런 상황이 발생할 경우 국가가 지원하겠다는 정도로 이해하시면 됩니다.

어떻게 느끼셨나요? 다 괜찮은 이야기이지요? 국민의 입장에서는 실현만 된다면 정말 행복한 나라가 될 것 같지 않습니까?

현실은 조금 다릅니다.

저와 같이 문재인 케어를 반대하지 않는 최소한 성공을 바라는 의사들도 일부 있지만 대부분의 의사들은 문재인케어 대해 곱지 않은 시선을 보내고 있습니다. 

(1) 의학적비급여의 예비급여화 문제

현재 의료시장은 더 솔직히 의사의 수입구조는 상당히 왜곡되어 있습니다. 어떤 의사들은 진짜 아픈 환자만을 진료해서는 생존이 어렵다고 이야기합니다.  이는 비급여항목이 의사들의 수입에서 차지하는 비중이 상당하기 때문입니다.

왜 비급여 항목에 의사들이 의존하게 되었나를 살펴보면 간단합니다. 급여항목은 국가가 가격을 통제하고 있기 때문입니다. 그러나 급여항목에 대한 가격(흔히 수가라고 표현합니다.)은 우리나라는 매우 낮은편입니다. 결국 국가가 통제하고 있는 필수적인 의료영역에서는 의사와 병원은 수익을 남기기가 어렵습니다. 

의사와 병원도 우리나라에서는 독립적인 경제 주체이기에 본인의 이익을 극대화하는 방향으로 이동하는 것은 자본주의사회에서 당연한 일입니다. 결국 급여항목에서 수익을 남길 수 없다면 비급여 항목으로 이동하여 시장을 개척하고 상품을 개발하는 방향으로 의사와 병원은 변화해왔습니다. 

여기서 몇몇분들은 의문을 제기할 것입니다. 

'급여의 수가가 낮다고 낮다고 이야기를 하는데 진짜 낮은게 맞는가?'

'비급여 시장이 팽창하는 것을 의료계와 정부 모두 왜 방치했는가?'

이 두가지 의문은 먼저 해결을 하고 넘어가겠습니다.

첫 번째, 우리나라의 수가 자체는 낮은것이 맞습니다. 단 중복 계산이 되는부분이 있습니다. 이해가 좀 어려울 수는 있는데, 예를 들어 생각해봅시다. 어떤 환자가 혈액검사를 받습니다. 혈액검사는 총 5가지 항목으로 구성되어 있습니다. 5가지 검사를 위해서는 주사기와 혈액 채취가 1번만 이루어지면 5가지 검사를 모두 받을 수 있습니다. 그런데 수가는 5가지가 별도로 책정되어 있습니다. 그렇다면 1가지검사에는 각각의 주사와 혈액채취에 대한 원가가 반영이 됩니다. 만약 한 환자가 5개 검사를 받는다면 4개 검사만큼의 해당 비용은 절약되게 되는 것입니다. 그러나 환자가 1번의 혈액 채취에 1가지 검사만 받을 수도, 5~6가지 검사를 받을 수도 있습니다. 이제 의문이 좀 해소되셨나요? 각종 신문기사나 의료계에서는 원가 이하의 수가로 인해 고통받는다고 이야기가 나옵니다만, 반은 사실이고 반은 사실이 아닐 수 있다는 겁니다. 

이런 수가 산정방식에 따른 논란은 행위별 수가제라는 독특한 제도가 운영되고 있는 우리나라에서 주로 발생하는 문제입니다. 

그럼에도 불구하고 전체적인 의료비용자체가 매우 저렴하다는 사실은 모두가 경험적으로 그리고 해외에서 의료이용을 해보신 분들은 더 잘아실 수 있을 겁니다. 이는 아래에서 자세히 설명드리겠습니다.

두번째 비급여항목이 팽창하는 것을 정부와 의료계는 방치했는가?에 대한 대답입니다. 정부도 의료계도 어느 정도는 노력은 했는데, 충분하지는 않았다. 정도로 정리가 될 것 같습니다. 의료계와 정부사이에는 뿌리깊은 불신이 쌓여있는데요. 의약분업이라는 사건 이후 정부와 의료계는 상호 신뢰가 무너진 상태라고 이해하시면 됩니다. 정권이 바뀌어도, 공무원과 의료계간의 뿌리 깊은 불신은 상호간의 대화를 불가능하게 만들었습니다. 책임은 양쪽 모두에게 있지만, 결국 그 손해는 국가적으로 축적이 된 것이지요. 

정부는 비급여 시장으로 인해 의사들의 불만이 해소되고, 비교적 저렴한 기본적 의료보장과 본인이 원하는 사람은 높은 의료의 질을 달성할 수 있게 하였으니 큰 문제가 없었고, 의사는 당장 낮은 수가로 고생하더라도, 비급여 진료로 수익을 벌충할 수 있는 기회가 생겼으니 이를 마다하지 않았습니다. 

이런 배경에서 다시한번 의학적 비급여의 급여화 문제를 들여다 봅시다.

비급여가 급여화된다는 것은 두 가지를 동반하는 것입니다. '표준화'와 '가격통제' 표준화는 서비스의 내용이 일정하게 되는 것이고, 가격통제는 항목에 대한 가격결정권을 국가가 가지게 되는 것입니다. 결국 의사들은 비급여의 급여화를 자신의 권리 침해 특히 경제적 이익과 직결된 문제로 생각하는 것입니다. 

그런데 정부는 이런 비급여항목을 100% 보장해줄 생각이 없습니다. 현재 계획을 보면 정부는 비급여 항목에 대해서 50~90%의 본인부담률을 책정하려고 합니다. 즉 10~50%까지만 건강보험에서 지불하고 나머지는 본인이 부담해야하는 것이지요. 즉 의사는 정부가 최소한의 재정부담으로 의료전반에 대한 통제를 강화하려는 것이 아닌가 생각하는 것입니다. 

(2) 문재인 케어는 재정적으로 버틸 수 있을 것인가?

의사들의 문재인케어에 대한 우려 중 또한 중요한 것은 문재인 케어가 재정적으로 유지 가능할 것인가에 대한 의문입니다. 그러나 문재인케어의 재정적 유지가능성에 대한 우려의 기저에는 두 가지 공감대가 숨어있습니다.

첫 번째. 국민 의료비 증가추세는 막을 수 없다.

두 번째. 보장성이 확대되면 의료이용은 더욱더 증가한다.

이 두 가지 가정은 이미 의사들의 인식에서는 사실에 가까운 믿음이 되어있습니다. 저도 개인적으로 국민의료비 증가추세와 보장성, 접근성 확대에 따른 의료이용 증가는 어쩔 수 없는 영역에 이르렀다고 생각합니다. 

우리나라 경제에서 의료관련 지출이 차지하는 비중인 매년 급격히 증가하고 있습니다. 지난 5년 동안 국민의료비는 매년 7.5%정도씩 증가하였는데요. 물가상승률을 감안하더라도 매년 5%이상 성장하는 산업분야가 있었나요? 아마 찾아보기 어려울 겁니다. 글을 읽는 여러분도 지난 몇년 사이에 거리에 크고 화려하게 개원한 의원이 더 많아졌다는 생각이 들지 않으시나요?

현재 국민의료비는 125조원 정도입니다. 만약 지금과 같이 연평균 7.5%증가한다면 문재인 정부가 끝날 때 쯤은 193조원이 되어있을 겁니다. 정부가 주장한 것 처럼 30조원정도의 추가 재정부담만으로 위에 말한 모든것을 달성하려면 연평균 의료비 증가율은 5.0%이내가 되어야 합니다. 지난 5년의 평균인 7.5%보다 2.5%나 낮지요. 결국 정부가 말한 목표달성을 위해서는 누군가가 그 2.5%의 잠재적 성장률 손해를 감당해야한다는 것이고, 그게 의사나 병원에 대한 압박과 공격으로 돌아오지 않을까 의사들은 우려하는 것입니다. 

앞에서 의사들이 문재인케어에 부정적인 인식을 가지게된 직접적인 동기를 살펴보셨습니다. 이제 그 밑에 더욱더 깔려있는 우리사회 제도의 전반적인 한계에 대해 이야기해보고자 합니다. 

(1) 의사가 되는 것은 개인의 돈으로, 경제적 수익은 정부에 따라라? 

좀 소제목이 자극적이긴 하지만 많은 의사들이 하는 생각일겁니다. 의사가 되기위해 투자한 시간과 노력, 자신의 상대적인 재능에 대한 평가를 의사들은 사회생활을 하면서 할 수 밖에 없습니다. 특히 의료기관을 운영하면서 발생하는 손실, 의료사고에 대한 책임이 개인이 져야하지만, 국가는 통제만 할 뿐 의사들에 대해 어떠한 경제적, 사회적 지원을 해주지 않습니다. 

요약을 하면 민간기업이 국가의 보장영역을 다루어야하는 것 자체가 문제인 것입니다. 미국을 제외한 선진국 대부분의 나라는 병원과 의사는 공공기관, 공무원입니다. 또한 많은 나라에서 의사 수련에 대한 비용은 국가가 책임지는 경우가 많습니다. 그러나 우리나라는 의사에게 있어서는 미국과 다른 선진국의 안좋은 점만 합쳐져있는 의료제도라고 볼 수 있습니다. 의료기관이 민간의료로 구성되어있는 점에서, 의사 개개인에 대한 지원을 하지 않는다는 점에서는 미국과 같고, 국가가 의료에 강력하게 개입한다는 점에서는 다른 선진국과 유사합니다. 즉 내 시간과 돈과 노력을 들여 의사가 되었지만, 병원은 내 돈으로 내가 만들었지만, 망해도 책임은 내가 져야하지만, 국가의 통제를 받아야한다는 본질적인 한계가 있는 것입니다.

의료제도의 효율성과 효과성에서 우리나라 제도가 상당히 우수한 점은 사실이지만, 의사와 의료 종사자들의 희생을 바닥에 깔고 있다는 점을 이해해야합니다. (사실 택배, 편의점, 24시간 술집 등 우리가 다른나라에 비해 좋다고 생각하는 영역이 대부분 비슷합니다.)

(2) 낮은 수가에 대한 보상 심리

낮은 수가에 대한 의사들의 보상심리에 대한 이야기는 위에서 잠시 다루었지만, 사실 낮은 수가에 대한 이해 자체는 의사들도 완전한 이해가 부족한 사람이 많습니다. 아까 말씀드린 중복계산되는 원가 항목에 대한 이해, 적정수가에 대한 개념자체도 의사마다 다른 경우도 많습니다만, 한 가지 자명한 사실은 있습니다. 수가가 원가 대비 손해이든, 이득이든 우리나라 의료제도는 의사의 박리다매에 의한 생존을 요구합니다. 

그러나 의료는 의외로 굉장히 노동집약적인 산업입니다. 의사는 자신이 아파서 환자를 진료하지 못하면 돈을 벌 수 없습니다. 결국 박리'다매'는 의사의 노동에 의한 것입니다.

전문직이라고 불리는 여러 직업 중 의사는 이러한 노동과 수익사이의 직접적인 연관성이 가장 높을 것입니다. 이는 대부분의 의사가 심각한 노동강도에 노출될 수 밖에 없다는 것을 의미하며, 우리나라의 의사의 낮은 수가에 대한 피해 의식, 보상심리는 이러한 관점에서 이해해야합니다. 

(3) 불균등한 분배

의료시장은 최근 5년간 7.5%씩 성장했습니다. 최근 10년간을 보아도 10%넘게 성장한 해도 있습니다. 이 정도 산업분야면 누구나 초호황, 성장의 단맛을 이야기해야하지 않을까요? 그러나 대부분의 의사는 그 성장을 느끼지 못했다고 말합니다. 왜 그럴까요?

생각을 해보면 7.5%성장 중에 물가상승률 2%정도는 제외해야할 겁니다. 그래도 5%가 남습니다. 아 5% 중 매년 새롭게 의사가 되는 3000명의 후배를 생각하면(은퇴하는 의사의 수는 아직 적어서) 2.5%의 성장은 필요할 것입니다. 그래도 매년 시장은 2.5%가 커지고 있어야합니다. 하지만 실제 의사들이 느끼는 현실은 그렇지 못합니다. 

의료계도 이미 소득의 불균등한 분배가 심각해지고 있습니다. 강남과 신도시의 정형외과, 신경외과 전문병원은 점점 커지고 있습니다. 예전부터 상급종합병원이라 불리는 빅 5병원은 점점더 덩치를 불리고 있습니다. 그러나 동네 1차 의원을 경영하는 의사들은 환자가 점점 줄고 있습니다. 주변에 병원을 그만두어야하는 동료들도 생기고 있습니다. 

성장의 과실은 동네 의원 선생님들에게는 느껴지지 않았을 겁니다.

네 저는 문재인 케어가 성공할 것이라고 생각합니다. 단 2022년까지는요. 현재 정부가 설계하고 있는 정책은 2022년까지는 말이 됩니다. 하지만 그 이후가 없습니다. 

저는 문재인케어가 성공하기를 간절히 바라는 사람 중 하나입니다. 그러나 아래 상황에 대한 고려는 반드시 필요할 것입니다. 

(1) 의료보험료에 대한 적극적인 인상 정책

(2) 문재인케어에 대한 재정 투자 증대

두 가지가 동반되어야지만 미래에도 유지가능한 의료제도로 문재인 케어가 남게 될 것입니다. 이외에도 인구절벽, 잠재성장률 저하와 같은 국가적 문제를 해결해야하겠지만, 저는 거기에 대한 고민까지할 능력은 없는 사람이라 이만 줄이도록 하겠습니다.

나름 정성들인 글입니다. 혹시 재미있게 읽으셨다면