먼저 오늘의 주제를 다루기 전에 몇가지 배경지식이 있어야 합니다. 바로 예방가능사망률 (Preventable death rate)인데요. 

예방가능사망률은 전체 사망건수 중 현재의 사회와 의료기술로 막을수 있었던 사망을 보여주는 지표입니다.  현재 우리나라에서 가장 최근에 측정된 외상과 관련된 예방가능사망률은 약 35%정도입니다. 즉 1/3정도의 외상 사망은 적절한 치료 등이 있었다면 막을 수 있었다는 의미입니다. 

미국과 일본 같은 경우에는 예방가능한 사망률이 약 10~20%초반대로 나타나니, 아직 10%정도의 격차가 있는 상황입니다. 

이러한 예방가능한 사망률을 감소시키기 위해서는 여러 장치가 필요합니다. 당연하겠지만, 예방 가능한 사망률을 결정짓는 요소 중 가장 중요한 것은 어떻게 외상센터에 도착했냐 하는 것입니다. 

문성배 선생님 등의 대구에서 발생한 예방가능한 외상 사망에 대한 2015년 논문에 의하면 병원도착에 걸리는 시간이 오래걸린다거나, 다른 의료기관을 거쳐오거나, 새벽에 도착한 경우 예방가능한 사망률이 급격히 증가하는 것을 볼 수 있습니다. 

즉 그 사람의 사망을 결정짓는 요소 중 가장 중요한 것은 일단 병원까지 도착하는데 걸리는 시간과 외상센터로 바로 오느냐 오지 않느냐 하는 병원 전(Pre-hospital) 요소입니다. 

중증외상센터 운영, 수술할 수 있는 의사 양성과 같은 병원 후(Post-hospital) 요소에 대해서는 이국종 선생님을 비롯한 외상전문 선생님들의 노력과 국민적 지지로 현재 전국에 권역별외상센터가 설치되어 많은 개선이 있었던 것 같습니다. 

2012년 권역별 외상센터 지원대상 5개 기관으로 시작된 권역외상센터는 현재 12곳이 공식적으로 개소했고, 4개 기관은 지정은 받았지만 아직 운영은 들어가 있지 않은 상태입니다. 

이러한 상황에서 보건복지부는 권역별 외상센터를 17개로 늘려서 지정하겠다는 입장이고 이에 대해서 이국종선생님은 반대의견을 내시고 있는 상황입니다.

http://news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=4017437&ref=A 상황이 잘 정리된 기사입니다. 

현재 문제의 쟁점은 이국종 선생님은 전국의 외상센터를 6개소 정도로만 선택과 집중하여 육성하고, 도착시간을 헬기 운영을 확대하여 줄이자라는 것이고, 보건복지부는 소외지역까지 감안하여 17개소의 권역외상센터를 운영하자는 것입니다. 

잠시 다른 이야기로 넘어가겠습니다.

위에서 말씀드린 것 처럼 예방가능한 외상 사망에는 골든타임으로 표현되는 도착시간을 줄이는 것과, 다른 병원을 거치지 않고 바로 외상센터로 오는 것, 그리고 새벽시간의 취약성을 보완하는 것이 중요합니다. 

그렇다면 중증외상센터 자체의 효과는 어떨까요? 매우 어려운 문제입니다.

일단 중증외상센터의 효과를 비교하려면 어떠한 방법이 있을까요? 첫번째 중증외상센터에 도착한 사람과 도착하지 못한 사람의 생존율을 비교할 수 있을 겁니다. 두번째 중증외상센터 설치전과 설치후의 그 지역의 외상 사망률 변화를 관찰해도 좋을 것 같습니다. 세번째 중증외상센터가 있는 지역과 없는 지역의 사망율을 비교하면 될 것 같습니다. 즉 (1) 지역내 중증외상센터 이용군과 비이용군을 비교하고, (2) 지역내의 시간에 따른 변화를 추적하고, (3) 타지역과 비교를 하면 중증외상센터의 효과에 대해서 규명할 수 있을 것입니다.

그러나 세가지 방법 모두 큰 문제가 있습니다. 지역내에서 중증외상센터에 올 수 있었던 운좋은 사람과 못온 운나쁜 사람사이에는 동반가족의 유무, 발견 장소, 시간에서 큰 차이가 발생할 것이고 이는 선택 편견으로 작용할 것입니다. 또 우리나라의 모든 지역의 예방가능 사망률은 개선추이를 보이고 있습니다. 설사 권역 외상센터 설치 지역 안에서 예방가능사망률이 감소한다고 하더라도, 이게 꼭 중증외상센터의 역할 때문인지, 그중 몇퍼센트가 중증외상센터의 효과인지를 보는 것은 불가능합니다. 타 지역과의 비교도 서울과 지방 도시를 비교하는 격이 되어 적절한 비교가 불가능합니다. 

즉 중증외상센터의 실제적인 효과를 규명하는 것은 매우 어려운 문제입니다. 우리 국민들은 석해균 선장님이나 귀순 장병과 같은 대표적인 사례를 통해 중증외상센터가 실제 죽을 사람을 살리는 곳이구나라는 이미지를 가지고 있지만, 만약 위 두분이 중증외상센터가 아닌 다른 일반 병원을 가서도 살았을 것이냐는 모르는 것입니다. 

이럴 때는 우리의 천조국이 있지 않겠습니까? 미국에서는 2010년 이러한 문제에 대한 연구 결과를 발표합니다. 

Ellen J. MacKenzie라는 분이 발표한 논문에 의하면 중증외상센터는 100명당 3.4명의 환자를 추가로 살리고, 환자 한명당 평균 0.7년의 생존연수를 증가시킨다는 결론이 나왔습니다. 

생각보다 효과가 크다고 느끼시나요? 작다고 느끼시나요? 100명 중 3명을 더 살린다... 환자 한명당 7~8개월 정도의 수명을 연장시켜 준다... 저는 생각보다 크게 느껴집니다. 물론 빨리 도착하는 것, 바로 도착하는 것, 낮에 도착하는 것과 비교할 정도는 아닙니다만....

위에서는 중증외상센터의 효과에 대해서 설명드렸습니다. 그 효과가 충분한 것인지 모자란 것이지를 평가하기 위해서는 다른 관점이 필요합니다. 우리가 흔히 가성비로 이해하는 효율(Efficiency)입니다. 효율은 주로 달성한 성과(성능)를 비용(가격)으로 나눈 것입니다. 

중증외상센터의 가성비는 어떨까요? 안타깝게도 우리나라의 중증외상센터의 가성비는 논란이 심합니다.

2011년 KDI에서 발표한 연구는 경제적 타당성(비용편익비)이 0.31~0.45로 나타나 들인돈의 반정도의 효과밖에 나타나지 않는다고 했고, 보건복지부에서 발표한 연구는 경제적 타당성이 2.0을 넘어 들인돈의 두배정도의 효과가 나타난다고 주장하였습니다. 

보건경제학에서 말하는 비용편익분석은 사람을 살리는데 드는 돈과 살린 사람이 향후 경제적으로 벌어들일 돈을 비용과 편익으로 분석하는 것이니 그것이 윤리적으로 타당한지, 실제 생존시킨 사람이 벌어들이는 돈만이 모든 생산된 편익의 전부인지 등의 논란이 생길 수 밖에 없습니다. 

다시 위에서 말씀드린 미국의 연구를 보겠습니다. 

미국의 연구에서는 그런 비용 편익분석 대신 한명의 사람을 살리는데 추가로 드는 돈이 얼마인지, 1년의 삶을 환자에게 주는데 드는 돈이 얼마인지를 계산(비용효과분석, ICER)했습니다. 미국에서는 외상센터에서 한명을 살리는데 790,000$이 소요되며, 1년의 삶을 얻기위해 37,000$가 든다고 추정했습니다. 

미국은 의료비가 일반적으로 우리나라보다 훨씬 비싸다고 알려져 있으니 우리나라에서는 아마 저것보다 많이 감소된 비용이 들것입니다. 

미국에서는 79만달러 우리돈으로 8억 9천만원으로 한 외상환자를 살릴 수 있고, 1년의 수명을 위해 4143만원이 소요됩니다. 

우리나라는 이정도를 부담할 수 없는 것일까요?

이까지가 중증외상센터의 임상적, 보건경제학적 효과입니다. 여기서 추가적인 효과가 발생하는데, 국가가 국민을 끝까지 보호준다는데에서 오는 사회적 이득입니다. 국가가 가지는 본질적인 가치가 있는 지점입니다. 사실 국가가 국민을 보호한다는 가치에서 국가가 1만원을 들여서 1.5만원의 편익이 있네 마네 하는 비용 편익이 어떠한 의미가 있는지 의문입니다. 

국가가 중증외상으로부터 국민을 보호해야하는 것 예방가능한 사망을 줄이는 것은 당연한 과제입니다. 

다시 처음 말씀드린 문제로 돌아가겠습니다. 우리나라의 권역외상센터는 6곳이어야할까요? 17곳이어야할까요? 

6곳을 주장하는 이국종선생님은 선택과 집중을 통해 병원 후 단계를 강화해야한다고 주장하십니다. 

6곳의 제대로 돌아가는 외상센터를 만들고 헬기후송체계를 정비하여 그곳에 빨리 도착할 수 있게 만들어 제대로된 병원에 빨리 도착하게 만들자는 의견입니다. 이는 몇몇 권역외상센터의 참담한 운영성과와 실태를 현장에서 가장 잘 보셨기 때문에 나오시는 주장일겁니다. 

17곳을 주장하는 보건복지부는 병원 후 단계와 병원 전 단계 모두를 고려한 절충안입니다. 6곳의 권역외상센터는 헬기로 운영하였을 때에도 1시간 이내 도착이 빠듯하고, 육로를 통한 후송까지 고려하면 시도 단위별로 한두곳 정도는 있어야 골든타임이내 도착이 가능하다는 논리입니다. (개인적인 경험으로 헬기를 통한 후송은 여러 한계가 있습니다. 태풍, 호우와 같은 기상상황에 완전히 대처할 수 없는 경우도 있고, 헬기가 현장접근이 어려운 경우 헬리패드까지 후송하는 동안 지체되는 시간이 발생하기도 합니다.)

두 주장 모두 일리가 있고, 충분한 자원이 있다면 헬기도 도입하고 모든 지역에 권역외상센터도 도입하면 될 일입니다. 하지만 아직까지 우리나라에서 외상에 대한 국가적 지원이 부족하기 때문에 자원배분의 우선순위에 대한 결정을 해야하는 것입니다.

하지만 저는 이번 외상센터 설치갯수 논쟁에서 아이러니를 느낍니다. 이국종 선생님은 국가가 효율성을 핑계로 내버려둔 외상센터를 이끌어 나가서 지금의 시스템을 일구어 내신분이고, 국가 단위에서 효과가 효율을 이겨낸 대표적인 사례이시기 때문입니다. 그러나 현재는 오히려 이국종 선생님께서 외상센터 내의 선택과 집중을 주장하시면서 효율성을 주장하시고 계신 상황입니다. 

정부 또한 그 동안 효율성이 떨어진다며 효율성의 잣대로 외상 관련 정책을 추진하다가 이제서야 전지역으로 확대하여 골든타임을 확보하는 효과를 주장하고 있습니다. 

결국 효과와 효율 두 가치는 모두 틀린게 아닙니다. 둘다 동등하게 중요한 가치입니다. 효과만으로 정책을 추진한다면 자원이 낭비될 것이고, 효율만으로 정부를 운영한다면 국가가 가져야할 본질적인 가치를 지키지 못할 수도 있기 때문입니다. 

지금 정책 결정의 우선순위는 6곳, 17곳이 아닙니다. 어떻게는 후송체계를 정비해서 빠른시간에 다른 곳을 거치지 않고 외상센터로 환자가 바로 올 수 있게 도와주는 제도와 지침 마련이 오히려 가장 효율적이면서 효과적인 방법이기 때문입니다. 

주제 넘게 한소리하자면 저는 이국종 선생님이 낭만 의사로서 멋있게 남아주셨으면 그래서 후배들이 믿고 따를 수 있는 길을 보여주셨으면 좋겠습니다. 정책이나 조직논리에 따라 움직이는 그런 것은 다른 사람에게 맡겨 두시고 말이지요.

- 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.